POLITECHNIKA WARSZAWSKA
          PL.POLITECHNIKI 1
         00-661 WARSZAWA

Warszawa, dnia ........................................

......................................................................	
	(imię i nazwisko pracownika)

......................................................................	
	(jednostka organizacyjna)

	.....................................................................
	(stanowisko)

				  		Biuro Spraw Osobowych
				    	 	  Politechniki Warszawskiej

Wniosek 
o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny

Uprzejmie proszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych od dnia…………………………………………  mojego  dziecka/ męża/ żony :

……………………………………………………………..., data urodzenia …………………..… nr PESEL………………………………………
imię i nazwisko 

adres zamieszkania ..........................................................................................................................................

W/w członek rodziny:

 posiada/ nie posiada *)  orzeczenia o stopniu niepełnosprawności.
pozostaje/ nie pozostaje*)  we wspólnym gospodarstwie domowym

								…………………………………..…………………………
									Podpis pracownika

								

*)niepotrzebne skreślić